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ANTECEDENTES HISTÓRICOS
El sistema sanitario español actual, es decir, el Sistema Nacional de
Salud (SNS), es el resultado final de una larga evolución histórica
que se inició documentalmente con Alfonso X, «El Sabio», y la promulgación
del Fuero Real, a mediados del siglo XIII. En el Título XVI del Libro IV se
establece la figura del «físico», que debía ser aprobado por los ya
establecidos en el lugar, y reconocido por el alcalde, recibiendo un título
como tal. De aquí proviene y se mantiene el término actual de «titulares»,
de nuestro entorno actual.
La siguiente constancia documental radica en los gremios medievales,
quienes realizaban la contratación de un médico para atender a sus
miembros y familiares, siendo retribuidos por ello mediante un sistema
capitatívo (el primero documentado) que cubría la atención sanitaria con
independencia del estado de salud, y según el número de gremialistas, con
la característica peculiar de «todos por igual»; de ahí el término de
«igualas», que se mantiene hasta la actualidad.
Este sistema de «igualas», muy popular en España, facilitó el desarrollo,
a finales del siglo XIX y principios del XX, de pequeñas mutuas y «cajas
de enfermedades», siguiendo el ejemplo del sistema alemán desarrollado por
Bismarck y basado en la contribución, mediante cuotas mensuales a cargo de
empresarios y trabajadores. Estas mutuas fueron la semilla de la evolución
posterior.
El 27 de febrero de 1908 se constituye el primer germen activo del futuro
SNS, el denominado Instituto Nacional de Previsión (INP). Constitución que
vino dictada por parte del gobierno y ratificada por el Rey Alfonso XII,
mediante la correspondiente Ley.
En España, nuestro SNS, se organiza en un primer momento en base a un
modelo de Seguro Obligatorio de Enfermedad (SOE), pero con una diferencia
muy significativa en comparación con otros modelos europeos, que es la
creación de una muy extensa red de ambulatorios, o centros de atención
primaria, donde se realizaba el mayor porcentaje de las consultas médicas
y la mayoría de las intervenciones quirúrgicas pequeñas con la creación de
los Centros Quirúrgicos de Cupo, y los hospitales de mayor o menor tamaño
llegando a las Ciudades Sanitarias, que eran grandes hospitales con
todas las especialidades médico-quirúrgicas existentes.
El primer seguro social obligatorio en España se crea en 1919 con la
denominación de «Retiro Obrero». En 1929 se implanta el seguro de
Maternidad, declarándose subsistentes ambas normas por la Ley de 9 de
septiembre de 1931. Pero la guerra civil española de 1936 no permitió
aprobar ninguna ley al respecto, por lo que el programa de desarrollo de
los derechos reconocidos a los trabajadores en la Constitución republicana
de 1931, se vio frustrado parcialmente, con la única creación del
denominado «régimen obligatorio de subsidios familiares» en el 1938.
Con posterioridad, el Retiro Obrero se transforma en subsidio de Vejez en
1939, integrándose posteriormente, en el año 1947, en el seguro de
«Vejez e Invalidez», que cubre el riesgo de invalidez, no derivada de
accidentes de trabajo o enfermedades profesionales, y a partir de 1955,
también el riesgo de muerte.
Después de la guerra civil, el gobierno estableció, en el año 1942, el
SOE, con una filosofía derivada directamente de las antiguas cajas de
enfermedad, centradas principalmente en la curación de los trabajadores,
sin tener en cuenta ni la medicina preventiva ni la sanidad
ambiental. En el SOE los profesionales sanitarios se regían a nivel
retributivo por el método clásico de las igualas; los médicos
cobraban según un cupo definido de «familias», según las «cartillas» que
tuvieran adscritas; dichas cartillas eran el documento en el que constaban
los beneficiarios, el trabajador y su familia, en un sistema capitativo,
atendiendo en un primer momento en su propio domicilio a los pacientes
(médico de familia), para posteriormente desarrollarse una red de
consultorios públicos en los que pasaron a ofrecer sus servicios los
médicos generales, en horario de dos horas y media de consulta, más avisos
a domicilio.
La Ley de Seguridad Social de 1966, texto articulado de la Ley de Bases,
constituyó la puesta en práctica del Sistema, que pronto sería modificada
por la Ley 24/1972, de financiación y perfeccionamiento, que ordenaría su
refundición con la Ley de 1966, dando lugar al texto refundido de la Ley
General de la Seguridad Social de 1974, vigente durante veinte años. En
1994, y como consecuencia de múltiples reformas surgidas durante este
tiempo, se aprobó otro texto refundido de los anteriores y que está
todavía vigente en la actualidad.
Antes de promulgarse la vigente Constitución de 1978, se aprueba el Real
Decreto-Ley 36/1978, de 16 de noviembre, sobre gestión institucional de la
Seguridad Social, la Salud y el Empleo, que pondría fin a la larga
trayectoria del INP y a la más corta del Mutualismo Laboral, creándose al
tiempo, las entidades gestoras donde se integraron (INSS, IMSERSO,
INSALUD), el Instituto Nacional de Empleo (INEM) y la Tesorería General de
la Seguridad Social, como servicio común, manteniéndose hasta el momento
actual la colaboración de las Mutuas Patronales de accidentes de trabajo y
enfermedades profesionales.
Hasta la promulgación de la Ley General de Sanidad (LGS), en 1986, el
sistema sanitario español mantuvo una estructura fragmentada basada en la
Ley de Bases de la Sanidad Nacional de 1944. Las Administraciones públicas
se ocupaban de los aspectos de la salud pública y de la salud mental, y el
individuo debía responsabilizarse de la atención a su enfermedad. La
beneficencia, con aportaciones económicas, públicas o privadas, se
encargaba de la población sin recursos.
En el año 1986 se promulga la LGS que establece un sistema sanitario en
dos niveles de actuación, no relacionados; la asistencia primaria
(ambulatorios y Centros de Salud) y asistencia especializada, con
hospitalización a través de los hospitales, primarios, secundarios y
terciarios. El sistema nacional de salud se pone en marcha en España en
1986, tras la promulgación de la Ley General de Sanidad. Algunas
características principales son el derecho de todo ciudadano a la salud,
financiación de carácter público y provisión de servicios que garanticen
la calidad de la asistencia, en un sistema sanitario descentralizado en
comunidades autónomas. El proceso de descentralización de competencias
finalizó en 2001. En 2003, se promulgó la Ley de Cohesión y Calidad del
Sistema Nacional de Salud para garantizar la participación ciudadana,
calidad y la equidad de la asistencia en el territorio nacional. Esta ley
establece los principios fundamentales sobre calidad asistencial y el
desarrollo de herramientas como la cartera de servicios, formación y
desarrollo de los profesionales, investigación, historia clínica digital
única, uso de guías, protocolos e indicadores, o un sistema de información
único.
Tras 19 años desde su implantación, algunos de los principales problemas
son la falta de equidad en gasto y financiación, nivel de salud de los
ciudadanos, accesibilidad a los servicios sanitarios y utilización de
recursos.
¿QUÉ ENTENDEMOS POR SALUD COMUNITARIA Y POR SISTEMA DE SALUD?
Diversos autores definen la salud comunitaria como «la expresión colectiva
de la salud individual y de grupos en una comunidad definida, y que viene
determinada por la interacción entre las características de los individuos,
familias, medio social, cultural y ambiental, así como por los propios
servicios de salud y la influencia de distintos factores sociales, políticos
y globales». Se ha señalado que la salud comunitaria operaría en un nivel
intermedio, flanqueada por las políticas públicas de salud y por la atención
asistencial, entendida como la acción en y desde la comunidad.
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El concepto «sistema de salud» abarca las organizaciones, las
instituciones y los recursos dirigidos a producir actividades cuyo fin
principal es promover, restablecer o mantener la salud de la ciudadanía.
El desarrollo de los sistemas sanitarios en el mundo viene condicionado
tanto por el nivel de salud y el patrón de morbimortalidad como por el
nivel de desarrollo económico (renta y modelo económico) y
científico-técnico, los valores, las creencias y la ideología dominante.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) establece determinadas
cualidades exigibles a cualquier sistema sanitario que se pretenda óptimo:
universalidad, atención integral, equidad, eficiencia, flexibilidad y
participación real de la población en la planificación y la gestión del
sistema sanitario.
La relación entre la salud comunitaria y el SNS español se ha visto
influida por variables ideológicas, políticas públicas y agentes
intervinientes; está relación no está exenta de contradicciones e
incertidumbres, y su exploración es necesaria en el intento de construir
un sistema sanitario que conlleve un enfoque y una práctica comunitarias.
SITUACIÓN ACTUAL DEL SISTEMA SANITARIO
El SNS es el resultado de la descentralización de las competencias
sanitarias que se han ido modificando desde su origen en 1942 con el Seguro
Obligatorio de Enfermedad, con la Ley de Bases de la Seguridad Social de
1963 y posteriormente con la Constitución española de 1978 (artículos 43, 49
y 53.3 CE), completado posteriormente con la Ley 14/1986, de 5 de abril,
General de Sanidad, en la que se realiza una integración de todos los
recursos públicos en el Servicio de Salud. El Sistema Nacional de Salud,
conjunto de Servicios de Salud de la Administración del Estado y de las
Comunidades Autónomas, forman un órgano que pretende ser un conjunto
coherente, armónico y solidario. Los principios generales son:
universalidad, equidad social e interterritorial, integración de todos los
medios asistenciales, y orientación al ciudadano: derechos y deberes. Sus
características más importantes son: Cobertura universal, prestaciones
amplias, financiación pública, y gestión descentralizada. Todas las
Comunidades Autónomas recibieron las competencias en Sanidad e Higiene desde
1979 en adelante. La evolución del sistema sanitario público, desde un
modelo basado en Seguros Sociales y centralizado hacia un Sistema Nacional
de Salud descentralizado, ha tenido asociado diferentes modelos de
financiación, determinados por los procesos de reforma hacía su actual
configuración. Podemos objetivar dos procesos fundamentales:
- La universalización de la asistencia sanitaria, que determina la naturaleza de los recursos que financian la sanidad y ha propiciado la sustitución de cotizaciones sociales por impuestos generales.
- La descentralización ha propiciado la integración de la financiación finalista de la asistencia sanitaria del Sistema Nacional de Salud en el sistema general de financiación de las Comunidades Autónomas.
Desde el punto de vista de los modelos de financiación territorial de la
sanidad pública española se pueden distinguir dos etapas bien
diferenciadas. La primera abarca veinte años (1981-2001), la segunda
etapa comienza con la publicación de la Ley 21/2001. La primera etapa
estaba basada en la territorialización del gasto, mediante la
descentralización de la gestión del gasto, que no llevó aparejada la
descentralización de los ingresos y se financiaba la sanidad con un
modelo específico mediante una transferencia finalista de la
Administración General del Estado, utilizando distintos criterios de
reparto, principalmente el de población. En la segunda etapa se integra
la sanidad en el modelo general, al mismo tiempo que se crea un «espacio
fiscal» que supone un cierto grado de descentralización, incorporando
así la corresponsabilidad fiscal.
La desigual atención a los asegurados fuera de su autonomía de
residencia es uno de los efectos más perversos del Sistema Nacional
de Salud, haberse convertido en diecisiete sistemas de salud,
independientes entre sí, jerárquica y financieramente, lo que supone
romper el principio constitucional de igualdad de los españoles ante la
ley, «los españoles son iguales ante la ley, sin que pueda prevalecer
discriminación alguna por razón de nacimiento, raza, sexo, religión,
opinión o cualquier otra condición o circunstancia personal o social»
(artículo 14 CE).
Esta desigualdad se pone de manifiesto cuando un español residente en
una comunidad autónoma, necesita ser atendido en un centro sanitario de
otra comunidad, donde será atendido así, como un asegurado de otra comunidad,
sin derecho a las mismas prestaciones que los asegurados residentes en
esa comunidad. Y ello es debido a la autonomía financiera y de gestión
en cada comunidad de las prestaciones del derecho de protección de la
salud, por lo que económicamente atender a un usuario de otra comunidad
supone un gasto que debería soportar la comunidad de origen del usuario,
razón por la que la asistencia sanitaria se restringe a la mínima
intervención, teniendo que recuperar el gasto por medio del sistema de
compensación entre comunidades.
¿TENEMOS EL MEJOR SISTEMA SANITARIO DEL MUNDO?
Durante años, se ha repetido como un mantra que el sistema sanitario
español era uno de los mejores del mundo. Rankings como el elaborado por
Bloomberg, consideraron a España en 2020 como el país más sano del mundo, en
gran parte por la fortaleza de su sistema de salud, mientras que
instituciones internacionales, como la OMS, sitúan a nuestro país como el
séptimo en el top mundial de sistemas sanitarios.
A pesar de la disminución del gasto público en Sanidad provocado por la
crisis económica del 2008, y el inesperado impacto de la pandemia, el
sistema sigue siendo uno de los mejor valorados a nivel mundial.
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Características del sistema sanitario español:
El sistema sanitario español es un sistema mixto donde conviven el
Sistema Nacional de Salud (SNS), que es gestionado por los entes públicos,
junto a una extensa red hospitalaria privada. Cerca del 90 % de los
españoles disfrutan del SNS, mientras que el 15 % tienen un seguro médico
privado.
El SNS se caracteriza por una gran descentralización de la gestión. El
sistema se organiza en tres niveles, siendo el primero el Ministerio de
Sanidad, seguido por la organización de las Comunidades Autónomas, que se
divide a su vez en áreas de salud. Por otro lado, las competencias en
materia de Sanidad están transferidas a las Comunidades Autónomas, por lo
que las diferencias en el gasto público son dispares. Así, la comunidad
que más gasta proporcionalmente, según datos del Ministerio de Sanidad, es
Extremadura (8,6%) y la que menos, Madrid (3,7%).
En España, son un 60% los que piensan que la calidad asistencial de nuestro
SNS es buena o muy buena. Alcanzando los niveles similares de antes de
la llegada del COVID-19 (58%). Sin embargo, a pesar de haberse recuperado
del “bache” tras la crisis sanitaria, solo el 38% de los encuestados en
España cree que la calidad del sistema de salud va a mejorar en el
futuro.
El ajustado presupuesto del que disponen los gobiernos restringe el gasto
destinado a los diferentes servicios públicos, entre los que se encuentra
la sanidad, lo que puede afectar negativamente a la satisfacción del
ciudadano con el sistema sanitario. El principal objetivo de un sistema
nacional de salud (SNS) es conseguir una población más saludable, esto es,
mejorar la salud y calidad de vida diaria de los ciudadanos. Ello plantea
un importante reto a los gestores, que tienen que hacer frente a una
demanda cada vez más exigente, unos costes crecientes de tecnología y unos
recursos que no solamente son limitados y escasos, sino que con frecuencia se
ven reducidos por las crisis económicas.
A la vez, es necesario integrar la opinión del paciente en la gestión del
sistema sanitario como medida para su evaluación y mejora continua, siendo
los estudios de satisfacción el medio adecuado para ello.
A nivel global, el 41% de los ciudadanos españoles coincide en que el
principal problema de su sistema sanitario son los tiempos de espera para
acceder a los tratamientos, seguido de la falta de personal (39%), y del
coste de los tratamientos (31%).
CONCLUSIÓN
Los sistemas sanitarios pretenden mejorar la salud de los ciudadanos
mediante la curación, prevención y rehabilitación. Sin embargo, se ven
influidos por factores políticos, sociales, culturales y económicos de cada
país. Todo ello nos debería llevar a plantearnos la necesidad de
abordar una actualización del sistema sanitario que requiere innovación y
profundos cambios en las formas de financiación, gestión y provisión de los
servicios. La calidad y la seguridad siguen siendo, en este sentido, áreas
críticas para su sostenibilidad. Todo ello exige acciones valientes,
estratégicas e innovadoras por parte de los responsables políticos, y buena
voluntad e implicación para acompañar estos cambios por parte de todos los
agentes implicados (grupos de interés) en la prestación de servicios
sanitarios: directivos, gestores, clínicos, profesionales, y ciudadanos,
usuarios y pacientes, comprometidos e informados, capaces de tomar
decisiones y corresponsabilizarse en una asistencia de calidad.
La finalidad de estos cambios es muy clara: hacer sostenibles y preservar
las señas de identidad esenciales de un modelo que es ejemplo en muchas
partes del mundo. Todos los ciudadanos deben tener un acceso igualitario a
los mejores tratamientos posibles, y para ello se requiere de todos los
agentes implicados un ejercicio de responsabilidad. Todas las partes
implicadas (pacientes, profesionales, gestores) deben colaborar y actuar en
consecuencia si se quieren preservar los principios del sistema.
Independientemente de la crisis económica, el sistema sanitario español
necesita, al igual que la mayoría de los sistemas de salud de su entorno,
una profunda revisión para dar respuesta a los nuevos retos del
envejecimiento, la cronicidad, el incremento del gasto sanitario, las nuevas
tecnologías.
Enfermero de Atención Primaria, Máster en Atención Prehospitalaria y
Hospitalaria Urgente
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- Rivera Sanz, Félix, et al. "Metodología para el análisis de la sostenibilidad de las organizaciones sanitarias." Index de Enfermería 27.4 (2018): 225-229.
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