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Una parte fundamental de la atención en salud es la comunicación con los
pacientes y sus familias, proceso crítico a la hora de dar malas noticias. La comunicación con los pacientes y sus familias, dada la carga emocional
que contiene, es más compleja de lo que parece. La habilidad para comunicar malas noticias a pacientes y familiares no se
considera hoy, una competencia opcional; por el contrario, subestimar su
importancia ha contribuido a la percepción creciente en los últimos años de
una medicina deshumanizada. Cualquier trauma al escuchar malas noticias debe relacionarse con las noticias reales y no con la manera y forma en que
se comunican.
La importancia de la comunicación en la educación médica se empieza a
reconocer con mayor fuerza a partir de 1999, cuando el Accreditation Council
for Graduate Medical Education planteó como requisito para la acreditación
de los programas de residencia médica en Estados Unidos el que se demostrara
la adquisición de competencias en esta área, definida como aquellas
“habilidades interpersonales y de comunicación que generen un intercambio
efectivo con los pacientes, sus familias y el equipo de salud”.
La formación sanitaria no contempla el desarrollo de habilidades o
competencias para enfrentarse a situaciones de comunicación de malas noticias, por lo que la
disponibilidad de protocolos es sin duda un gran aporte en el ámbito
teórico.
COMUNICACIÓN DE MALAS NOTICIAS (CMN) EN EL ÁMBITO SANITARIO
Se define a las malas noticias como cualquier información que potencialmente
puede producir sentimientos de desamparo, representar una amenaza para la
salud mental o física de un individuo o puede afectar de forma negativa su
visión u opciones de futuro. Esto es subjetivo y no depende del juicio de
quien da la noticia, sino de la percepción del receptor de la información
sobre la gravedad de las consecuencias.
Existen al menos 14 protocolos para dar malas noticias que en general
orientan a tener en cuenta varios puntos:
- La preparación emocional del profesional y del ambiente; el conocer cuánto sabe y qué quiere saber el paciente
- Ser capaz de comunicarse correctamente, donde se desaconseja el uso de eufemismos
- El comprender, estimular y valorar las reacciones y emociones del paciente
- Reconocer la necesidad de atención de morbilidad psicológica
- El afrontar situaciones como la negación, las diferencias culturales o los familiares que presionan para mantener el silencio hacia su familiar enfermo
- A ser culturalmente sensibles, y, finalmente, a facilitar la enseñanza de los modelos de comunicar malas noticias.
Con el fin de apoyar a los profesionales de medicina, enfermería y al
resto de profesionales de la salud que manifiestan su inseguridad y
angustia al momento de comunicar malas noticias, se han desarrollado
varias estrategias y protocolos que permiten consolidar y mejorar las
competencias de los profesionales sanitarios, no siendo una técnica más
de su quehacer diario, sino que la debemos considerar un arte.
Aplicar las tácticas de comunicación efectiva en combinación con los
pasos sugeridos en el modelo SPIKES facilita las conversaciones
difíciles con los pacientes y sus familiares, incrementando las
competencias que a este respecto debe cultivar un buen profesional,
preocupado no solamente por el conocimiento, las habilidades técnicas,
las decisiones oportunas, sino también interesado en humanizar el
ejercicio de una profesión que guarda en sus entrañas el arte de
transmitir compasión y respeto profundo por quien sufre.
Existen numerosos protocolos disponibles en la literatura médica que
sirven de guía para los profesionales sanitarios en el momento de
comunicar malas noticias; pero todos se basan en un núcleo común que
busca cuatro objetivos esenciales y que considero son los mínimos
esperables cuando de comunicar una mala noticia a un paciente se trata:
- Recopilar la información acerca del paciente con el fin de determinar cuál es su grado de conocimiento y expectativas acerca del propio estado de salud y enfermedad.
- Proporcionar información inteligible de acuerdo con las necesidades y deseos del paciente.
- Apoyar al enfermo empleando tácticas encaminadas a reducir el impacto emocional y aislamiento que suele experimentar el receptor de las malas noticias.
- Desarrollar una estrategia o plan de tratamiento con la participación y cooperación del paciente, que incluya las estrategias terapéuticas curativas y de cuidado.
Es importante aclarar que los protocolos no constituyen “recetas de
cocina” inmodificables; son, más bien, recomendaciones que deben guiar al
profesional sanitario en el uso de los parámetros mínimos necesarios para
comunicarse efectivamente en momentos difíciles.
PROTOCOLO SPIKES
A continuación, expongo y describo los pasos del protocolo SPIKES,
desarrollado por el oncólogo Robert Buckman, en 1992:
1er paso: Setting: preparación del encuentro con el paciente.
En un principio, el profesional sanitario debe conocer la historia clínica,
los diagnósticos y las opciones de terapéuticas, teniendo clara la
información sobre la mala noticia que se va a transmitir.
Conocido el cuadro clínico, el siguiente paso consiste en adecuar el
escenario para poder transmitir apropiadamente una mala noticia. Dicho
entorno debe facilitar la mayor privacidad posible, según la disponibilidad
física del lugar, para que no se presenten distracciones durante la
entrevista y se puedan cumplir los objetivos marcados.
2º paso: Perception: percepción sobre lo que sabe y conoce el
paciente.
Los pasos 2 y 3 son momentos de la entrevista donde debemos implementar el
axioma “antes de decir, pregunte”. Es decir, antes de entrar en el tema de
la mala noticia, se deben utilizar preguntas abiertas para saber cómo
percibe el paciente su situación médica y la gravedad de esta.
Sobre la base de estas respuestas, se puede corregir la información errónea
y adaptar la forma de trasmitir la mala noticia al modo que mejor entiende
el paciente. También se puede determinar si el paciente está haciendo
negación de su enfermedad, tiene ilusiones falsas, incurre en omisiones de
detalles médicos esenciales o tiene expectativas poco realistas sobre el
pronóstico y el tratamiento.
3er paso: Invitation: invitación al paciente a conocer su estado actual.
Aunque la mayoría de las personas expresan su deseo de tener toda la
información acerca de su diagnóstico, pronóstico y los detalles de su
enfermedad; algunos pacientes no lo quieren así. Cuando el enfermo expresa
el deseo de conocer toda la información disponible, se disminuye la ansiedad
asociada a la recepción de las malas noticias. Sin embargo, el no querer
saber nada es un mecanismo de defensa psicológico válido. Si los pacientes
no quieren saber nada de su enfermedad, debemos preguntarles si quieren
entonces que se le informe a un familiar o allegado para poder establecer el
plan de acción en el futuro.
4º paso: Knowledge: comunicar la mala noticia.
Este es el momento central para el cual todo se ha preparado. Con el fin de
facilitar el procesamiento de la información y disminuir el impacto de la
mala noticia, inicialmente se debe sensibilizar al sujeto haciéndole saber
que se le va a dar una mala noticia.
Debemos comenzar con el nivel de comprensión y vocabulario adaptado a las
condiciones del paciente.
Tratar de no utilizar palabras técnicas.
Evitar la brusquedad excesiva, que no debe confundirse con franqueza.
Es clave, dar información poco a poco e ir comprobando la comprensión del
paciente.
5º paso: Emotions or empaty: Manejar las emociones del paciente con
empatía.
Estoy de acuerdo con los diversos autores que plantean que uno de los retos
más difíciles de enfrentar al comunicar malas noticias es responder a las
emociones del paciente. Las reacciones emocionales suelen ser variables e
incluyen, entre otras: silencio, negación, miedo, incredulidad, llanto,
tristeza, ira, etc. Ante todas estas situaciones, el médico puede ofrecer
apoyo y solidaridad al establecer una respuesta empática.
Hasta que una emoción no pase, es difícil discutir otros temas, como
tratamientos o pronóstico. Si la emoción no disminuye rápidamente, es útil
continuar haciendo preguntas o frases empáticas hasta que la persona se
calme.
Durante todo el proceso de comunicación de una mala noticia, sobre todo en
este paso de empatía, son fundamentales la expresión corporal, los gestos y
las actitudes. Es preciso mostrarse calmado y comprensible, abierto a la
conversación y dispuesto a aclarar las dudas.
6º paso: Strategy and summary: resumen y plan de acción.
Los pacientes que tienen un plan claro para su futuro cercano son menos
propensos a sentirse ansiosos e inseguros, y serán más adherentes a los
tratamientos. Antes de discutir un plan de acción, es importante preguntar
si se entendió lo que se quiso transmitir; de ahí que sea necesario, muchas
veces, pedir que repitan lo que se les informó.
Una vez se tiene claro que el paciente comprendido la mala noticia, se puede
pasar a discutir las diferentes opciones de tratamiento, haciéndole saber
que se van a respetar sus deseos y decisiones. Compartir la responsabilidad
en la toma de decisiones reduce la sensación de fracaso por parte del médico
cuando el tratamiento no tiene éxito.
EN CONCLUSIÓN
Las habilidades de comunicación para con el paciente y su familia son de suma importancia para un profesional de la salud. Estas no son innatas y requieren de una capacitación o proceso de formación para ser adquiridas a lo largo del tiempo. Existe escasa formación en la actualidad para la CMN y urge establecer un plan en la formación universitaria y especializada en este ámbito. Los modelos y protocolos son útiles a la hora de estandarizar el proceso para comunicar una mala noticia, sin embargo, siempre se debe considerar la individualización de cada caso y su contexto general. La comunicación de las malas noticias es una parte desagradable pero necesaria de la atención en salud.
Por lo mismo es importante destacar que no es suficiente que el personal de salud conozca y siga al pie de la letra los protocolos o enfoques descritos, sino que debe reforzar el conocimiento y la capacitación sobre las habilidades de comunicación.
La CMN es una tarea para la cual los profesionales de la salud pueden y deben formarse. No obstante, esto no se limita a la enseñanza-aprendizaje de un protocolo teórico determinado. Si bien los protocolos para la CMN son útiles y relevantes, especialmente porque generan seguridad y confianza en los profesionales, éstos ofrecen orientaciones generales, pero no constituyen fórmulas cuya aplicación garantice el logro del proceso comunicativo. Por el contrario, la mera protocolización de la CMN corre el riesgo de reducir un encuentro esencialmente humano, profundo y complejo, a un evento informativo pre-estructurado y rígido.
Enfermero de Atención Primaria, Máster en Atención Prehospitalaria y Hospitalaria Urgente
BIBLIOGRAFÍA:
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- Torregrosa Almonacid, Lilian, Fritz Eduardo Gempeler Rueda, and José Miguel Silva Herrera. "Conversaciones difíciles en medicina: el profesionalismo y humanismo en el arte de comunicar malas noticias." Universitas Medica 61.1 (2020): 74-83.
- Vincenzi, Giuliana Elizondo, Viviana Ruiz Loría, and Ana Sofía Echeverría Flores. "Comunicación de Malas Noticias." Revista Ciencia y Salud Integrando Conocimientos 6.2 (2022): ág-31.
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- Bascuñán, María Luz, and M. Ximena Luengo-Charath. "Protocolos de comunicación de malas noticias en salud: limitaciones, desafíos y propuestas." Revista médica de Chile 150.9 (2022): 1206-1213.
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