por Francesc Grauet
“Prevenir es mejor que curar”. Como lema parece que queda un poco corto,
pero es sobre lo que se basa una parte importante de las políticas de salud
y, más concretamente, de la medicina en la actualidad (y en su mirada hacía
al futuro).
La prevención ha pasado de ser un abordaje específico en el ámbito de
algunas enfermedades a ser un valor central en los discursos y la
organización de los sistemas de salud. No obstante, la prevención no es un
valor absoluto sin externalidades negativas, problemas de gestión del
conocimiento o utilización del poder, sino que su popularización y expansión
ha supuesto el incremento de los inconvenientes derivados de la gestión
inadecuada del riesgo, la utilización a nivel poblacional de valores éticos
desarrollados en el ámbito de la ética clínica individual y la
medicalización de la vida diaria, más acusada con los nuevos paradigmas
surgidos de la medicina post-genómica.
La medicina ha sido definida como el arte y la ciencia de prevenir y curar
las enfermedades; en este contexto, la medicina tendría dos campos amplios
de acción, uno de ellos se enfocaría en adelantarse a la aparición de las
enfermedades y prevenir sus consecuencias. El otro, se enfocaría
exclusivamente en las acciones médicas con el fin de curar la enfermedad.
Podría parecer que los dos campos de acción del actuar médico son
excluyentes entre sí, sin embargo, son complementarios. Cabe remarcar que lo
que no se previene se debe curar y lo que no se cure puede generar secuelas,
las cuales se deben prevenir. Por lo que el estudio de los factores que
intervienen en el curso de las enfermedades y su prevención es parte
fundamental del quehacer médico. Es importante fomentar la salud y evitar de
antemano las enfermedades prevalentes, para ello se deben aplicar a
individuos, grupos y colectividades las técnicas de la medicina preventiva.
Estas acciones se articulan en tres niveles de prevención, tal como fue
formulado originalmente en el modelo de Leavell y Clark. La prevención
primaria consiste en establecer medidas con el fin de evitar la aparición de
la enfermedad, mediante el control de los factores causales y los
predisponentes o condicionantes. La prevención secundaria corresponde al
periodo patogénico de la enfermedad, consiste en todas aquellas acciones
dirigidas a diagnosticar y tratar precozmente al individuo y evitar la
progresión a etapas de la enfermedad con mayor gravedad y daño orgánico
funcional. La prevención terciaria corresponde a una etapa tardía del
periodo patogénico, la enfermedad ha progresado generando secuelas y
discapacidad, dicha prevención consiste en implementar medidas
rehabilitadoras y tratamiento de enfermos para mejorar su calidad de vida o
alargarla.
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| Jorgejesus4, CC BY-SA 3.0, vía Wikimedia Commons |
La medicina no puede escapar de la ambivalencia del beneficio y perjuicio
en todas sus acciones, toda decisión que un médico tome implica beneficios
o perjuicios activos o potenciales, la anestesia le puede asegurar una
cirugía sin dolor, pero también puede provocarle la muerte; cualquier tipo
de medicación contribuye a alterar la evolución natural de la enfermedad,
pero también trae consigo efectos secundarios. Ante la existencia de un
daño potencial en toda acción médica, es importante recordar el principio
de primum non nocere: “lo primero es no hacer daño”. Es necesario, por lo
tanto, que todos seamos conscientes de lo que este principio implica para
la práctica médica. No podemos perder de vista ni por un instante que
siempre estamos ante una delgada línea que separa el bien y el mal. El
médico no debe convertirse en el actor que empeore la evolución natural de
la enfermedad con su intervención. Como no existe intervención médica
libre de efectos adversos, incluidas las actividades preventivas, se debe
evitar el inicio de intervenciones clínicas innecesarias; esto implica que
el médico debe combinar ciencia y arte al servicio del paciente, teniendo
en cuenta en todo momento la posibilidad de iatrogenia, pero tomando
siempre las decisiones que sean más útiles para el paciente.
La definición de prevención cuaternaria (P4) fue hecha por el Dr. Marc
Jamoulle, médico de familia y profesor de Medicina General en Bélgica, en
cuyo concepto original planteó: “acción implementada para identificar a un
paciente o a una población en riesgo de sobre medicalización, protegerlos
de intervenciones médicas invasivas, y proponerles procedimientos de
cuidados éticos y médicamente aceptables”. Ello se refiere al conjunto de
actividades sanitarias que atenúan o evitan las consecuencias de las
intervenciones innecesarias o excesivas del sistema sanitario.
La definición de la P4 emerge de la necesidad de reducir las acciones
médicas innecesarias (AMI) en el sistema de salud y está compuesta por 3
principales dominios: el riesgo de la automedicación, la protección hacia
los pacientes y las alternativas éticas sólidas. Este término fue acuñado
por el médico belga Jamoulle en 1986 y posteriormente a su aceptación fue
descrita como «las medidas adoptadas para la identificación de pacientes
en riesgo de un exceso de medicación, para protegerlo de una nueva
invasión médica, y sugerirle solo intervenciones éticamente aceptables».
La prevención cuaternaria corresponde tanto a la Atención Primaria como
hospitalaria, pero es desde Atención Primaria donde más actos se
realizan y con ello más capacidad de evitar daños. Los chequeos
indiscriminados de “población sana” consumen recursos, dinero y tiempo,
que podrían derivarse a otros usos más racionales. Es difícil trazar una
línea equilibrada entre lo beneficioso y lo perjudicial. Los “excesos”
de la práctica médica, abordan los cuatro pilares de la medicina
moderna:
- la prevención, solo justificada si evitamos un daño futuro.
- las pruebas complementarias, que desembocan en cascadas de pruebas cada vez más agresivas con efectos negativos acumulativos a largo plazo.
- la farmacoterapia, sobre todo en ancianos llevando a la polifarmacia y al aumento de los efectos secundarios.
- la rehabilitación, perpetuando la sensación de enfermedad y de terapias no resolutivas interminables.
La Atención Primaria desempeña un papel importante en el momento de
abordar el desafío de las AMI, en virtud de que es la puerta de entrada
al sistema de salud, constituye el primer contacto y punto de partida
para distinguir a los pacientes cuyos problemas pueden ser atendidos en
el primer nivel de aquellos que requieren atención especializada.
Según la P4 de Tesser, es especialmente relevante en la Atención Primaria de la salud y la salud pública, por diversas razones:
- el trasfondo de mayor preocupación es el gran potencial de daño y medicalización de las acciones clínico-sanitarias.
- las acciones preventivas en las personas asintomáticas, en la que un gran número de personas están expuestas a los posibles efectos adversos sin potenciales beneficios.
- las acciones de prevención primaria como las vacunas, la reducción de los factores de riesgo y las acciones de prevención como el cribado de enfermedades.
- la propagación de enfermedades convierte a las personas sanas en personas enfermas.
Se evita el daño obviando actividades innecesarias (p. ej., suprimiendo
dosis redundantes de revacunación antitetánica). Se reduce el daño
limitando el impacto perjudicial de alguna actuación (p. ej., empleando
protectores tiroideos al hacer radiografías dentales). Se palia el daño
reparando la salud deteriorada como consecuencia de una actividad médica
(p. ej., pautando el abandono paulatino de benzodiacepinas en una
adicción consecuente al tratamiento del insomnio). La prevención
cuaternaria concierne igualmente a Atención Primaria y hospitalaria.
Pero es en la primera donde más actos se realizan, por lo que el
potencial de evitar daños es mayor, principalmente por el «efecto
cascada» que conlleva el inicio de cualquier actividad por el médico de
familia. En último término, la prevención cuaternaria es una cuestión
social que interesa al conjunto de la población, a sanos y enfermos,
especialmente en el actual contexto de creciente medicalización.
DO NOT DO
En el año 2007, el NICE (The National Institute for Health and Care
Excellence) de Gran Bretaña comenzó la elaboración de un listado de
prácticas habituales en los servicios de salud, que no tenían suficiente
sustento científico y, por tanto, recomendando el no continuar con las
mismas, conocido como el lema “Do Not Do” (no hacer o no lo hagas).
Durante el proceso de desarrollo de las guías, los asesores
independientes del NICE identifican prácticas clínicas que recomiendan
suspender por completo o no utilizar de forma rutinaria.
CHOOSING WISELY
En el año 2011 se inició en EEUU por la National Physicians Alliance
el proyecto llamado “Choosing Wisely” (elegir con prudencia), para que
las sociedades científicas elaborasen un listado de recomendaciones
dirigidas a promover el uso más eficaz de los recursos de salud, en
cuanto a pruebas diagnósticas o tratamientos. Las primeras
indicaciones consensuadas en atención primaria se publican en 2012,
posteriormente se han ido añadiendo prácticamente todas las sociedades
americanas, con más de 200 recomendaciones clínicas para mejorar la
práctica clínica y evitar intervenciones innecesarias.
Las Asociaciones Médicas canadienses también han creado el proyecto
Choosing Wisely Canadá, unos listados de ciertas prácticas, métodos
diagnósticos y tratamientos habituales, que no se ajustan a la
evidencia y que pueden ocasionar daños innecesarios y han elaborado
unas recomendaciones sobre la no conveniencia en la elección de
ciertos procedimientos o de diversos medicamentos en determinadas
circunstancias.
COMPROMISO POR LA CALIDAD DE LAS SOCIEDADES CIENTÍFICAS EN ESPAÑA
El proyecto “Compromiso por la Calidad de las Sociedades Científicas
en España” se inició en el mes de abril de 2013, se puso en marcha
por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad en
coordinación y como respuesta a una propuesta de la Sociedad
Española de Medicina Interna (SEMI) para acordar recomendaciones de
“no hacer” basadas en la evidencia científica. Actualmente, está
coordinado por el Ministerio, la SEMI y el Instituto Aragonés de
Ciencias de la Salud, en el que participan 48 sociedades
científicas.
Con el objetivo principal de disminuir la utilización de
intervenciones sanitarias innecesarias, entendiendo por innecesarias
aquellas que no han demostrado eficacia, tienen efectividad escasa o
dudosa, no son coste-efectivas o no son prioritarias. Como objetivos
secundarios se han marcado: evitar la iatrogenia secundaria a la
realización de intervenciones innecesarias, disminuir la
variabilidad en la práctica clínica, contribuir a difundir entre los
profesionales sanitarios el compromiso con la calidad y la
eficiencia de los cuidados, y finalmente, contribuir a difundir
entre la población la utilización adecuada de recursos sanitarios.
EN DEFINITIVA
La P4 no es una receta milagrosa, pero si un camino seguir. La
reducción de prácticas inapropiadas requerirá tiempo, esfuerzo,
organización y evaluación a lo largo del tiempo.
La buena práctica médica exige autonomía, conocimientos
científicos sólidos actualizados, capacidad de comunicación,
flexibilidad, independencia y resolución. Esto implica poner en el
centro de la práctica al paciente y su bienestar; se debe saber
que la elección preferencial será hacer el bien para el paciente,
evitando cualquier daño que se le pueda ocasionar, incluso de
manera involuntaria.
La prevención cuaternaria es una forma nueva para llamar al viejo
principio de la medicina “lo primero es no hacer daño”, este
concepto se refiere a todas aquellas valoraciones que se deben de
hacer ante cualquier tipo de intervención diagnostica, terapéutica
y preventiva. Esto tiene especial importancia en la población
sana, en la cual la prevención será siempre la mejor herramienta,
pero se debe siempre tener presente la P4.
Resulta importante mejorar la relación y comunicación
médico-paciente con el propósito de mejorar las opciones
terapéuticas y menos dañinas para todos los actores involucrados
en el proceso de salud-enfermedad.
El problema de la sobre medicalización y el sobrediagnóstico ha
rebasado los límites de las instituciones de salud, por esta razón
es crucial impulsar la P4 en la suma de los intereses de «primero,
no dañar» que permitirá retomar el cauce de la atención en salud
más segura para el paciente. Hay que hacer hincapié que la P4 debe
propiciar la reflexión de las acciones médicas en los
profesionales y administradores de la salud y a los encargados de
las políticas sanitarias.
Enfermero de Atención Primaria, Máster en Atención Prehospitalaria y Hospitalaria Urgente
BIBLIOGRAFÍA
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- Rodríguez, Vivian Teresa Machin. "A propósito del artículo “La prevención cuaternaria en la atención médica ambulatoria y hospitalaria”." MediCiego 25.3 (2019): 365-368
- Armadillo, María de Lourdes Rojas, et al. "Prevención cuaternaria. Intervenciones médicas innecesarias en atención primaria: un estudio cualitativo con médicos familiares." Atención Primaria Práctica 4.2 (2022): 100137
- Navarro, Alberto Ibáñez, et al. "Definitivamente,¿ Quién sabe lo que es la prevención cuaternaria?." Atalaya Médica Turolense 13 (2018): 13-18
- Clemente, Carlos Izquierdo. "Elegir con prudencia. “No hacer”." Atalaya Médica Turolense 15 (2019): 5-10
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